经皮冠状动脉支架介入治疗患者行非心脏手术抑止血小板治疗的困惑与思考

1之前国医学植物种学院，北京亦同医学院，国家心毛细血管病之前心，阜外医院植物种 100037；2之前南大学湘雅二医院植物种，长沙 410011；3南京医植物种大学第一教学医院植物种 210029；4佛罗里达大学附属Shands医院植物种，盖恩斯维尔 32608，旧金山

国际学与崛起杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【综述】

经皮腹腔介入病人（percutaneous coronary intervention, PCI）能快速有效地解决腹腔狭窄的特别诱因，强化症状，已视为病人腹腔粥样薄片性中风的想像中为重要手段。这些PCI病征大都只需替换成中空，并在术后这两项来进行抑止白细胞病人。据统计，多达1/5的PCI病征显然只需在术后两年末不能接受非肺脏切除术 。此时，病人的团队将面对着两难抉择：一上都，如果停止抑止白细胞病人，营寨切除术期中空内血栓形成成型和心毛细血管过多流血事件的几率增加；另一上都，其后次来进行抑止白细胞病人，要面对着切除术水肿增加等诱因，在某些切除术（如儿植物种切除术）甚至显然危险。这些不能接受抑止白细胞病人的病征在来进行其他非肺脏切除术时如何推行抑止凝负责管理等一系列诱因给中医师产生庞大挑战，本文从都有几个上都来进行综述。

1 中空内血栓形成成型

中空内血栓形成成型是一种非常轻微的肝薄片，可造成腹腔堵塞，病征可出现心绞痛、心律失常、冠心病、急性腹腔肉瘤甚至被害等备注现。根据血栓形成成型短时间各有不同，中空内血栓形成成型可分为急性（中空替换成后24 h内）、亚急性（中空替换成后30 d内）、末期（中空替换成后1年）和想像中末期（中空替换成后1年以上）四大类。对于颊铍中空而言，中空内血栓形成成型上会为急性，多发于替换成后24~48 h ；而对于服用下手中空而言，中空内血栓形成成型多为亚急性，少数为末期或想像中末期 。总体而言，大都数中空内血栓形视为急性或亚急性，中空内血栓形成成型的冠心病疾病在1年末约为1%，1年后每年冠心病疾病约0.2%，其必要大都与都有几个上都有关：① 与切除术特别的促血栓形成成型及促炎状态；② 中空内皮覆盖不完全；③ 抑止白细胞病人之前断；④ 急性腹腔肉瘤的影响；⑤ 切除术操作影响 。

2 抑止白细胞及抑止凝病人的特指服用

腹腔粥样薄片性中风病征PCI后多来进行三门抑止白细胞病人（dual antiplatelet therapy, DAPT），包含水杨酸、P2Y12激素利尿剂、白细胞蛋白酶Ⅱb/Ⅲa激素服用等服用。关于抑止白细胞病人的深入研究可追溯至1977年，深入研究者运用于术前水杨酸联合术后华法林的策略性 。一小病征在三门的一新可替换为三联抑止白细胞病人。与DAPT相对来说，三联抑止白细胞病人可增加中空内血栓形成成型概率，但水肿流血事件冠心病疾病显然增加，只需加以权衡 。常见的抑止白细胞和抑止凝服用包含都有以下（备注1）。

2.1 抑止白细胞服用

2.1.1 非甾体类抑止炎药

非甾体类抑止炎药，如水杨酸，起初是医学特指的消炎镇痛药，后来发现水杨酸能抑止外环还原蛋白质乙酰化，造成了外环还原蛋白质失活，具有抑止白细胞凝聚的起着。特指于心脑毛细血管疾病的一级公共卫生和二级公共卫生，是目前DAPT之前的主要服用。

2.1.2 P2Y12激素利尿剂

P2Y12激素利尿剂是DAPT之前的想像中为重要服用，主要包含吲哚并类和非吲哚并类。主要必要是抑止二磷酸丝氨酸与白细胞激素结合，抑止二磷酸丝氨酸特异性的蛋白酶Ⅱb/Ⅲa复合物的重置，从而达到抑止白细胞聚集的起着。其之前，吲哚并类代备注人服用有萘两场格奎、普拉格奎、噻萘匹定；非吲哚并类代备注人服用有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 白细胞蛋白酶Ⅱb/Ⅲa激素服用

这类服用可与白细胞备注面的蛋白酶Ⅱb/Ⅲa激素结合，截断纤维蛋白原、VWD因子和其他有黏性的化学键与受点结合，从而达到抑止白细胞聚集，可避免血栓形成成型的目的。代备注人服用有依替巴肽、替罗非课时、阿昔单抑止等。

2.1.4 白细胞磷酸二酯蛋白质Ⅲ服用

此类服用可抑止白细胞内磷酸二酯蛋白质的活性，增加白细胞外环磷酸丝氨酸浓度，抑止白细胞聚集和释放加成，充分发挥抑止白细胞起着。代备注人服用西洛他唑。

2.2 抑止凝服用

除上述抑止白细胞病人服用外，少数PCI病征只需在抑止白细胞病人的一新运用于抑止凝药。如合并肾脏病，替换成铍肾脏只需同时运用于华法林等胆固醇K拮抑止剂；若合并冠心病，只需运用于爱德华兹加群等非胆固醇K拮抑止剂；一小PCI病征营寨切除术期还只需运用于人体内本品或其他粗效服用来进行南桥病人；一小神经外植物种应用于最初型抑止凝服用等。这些增加了营寨切除术期负责管理的简单化，中医师只需把握各有不同服用的特点，以满足精准化负责管理的只需。

2.2.1 胆固醇K拮抑止剂

胆固醇K拮抑止剂通过抑止胆固醇K在肝人工合成ACSⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ充分发挥抑止凝起着，对早就人工合成的ACS无直接抑止起着，须要等这些因子在体内消耗后才能充分发挥抑止凝起着，故无论如何很慢，服用后持续短时间较长。代备注人服用有华法林、苯丙二甲基、汁硝二甲基等。

2.2.2 非胆固醇K拮抑止剂类服用抑止凝剂

这类服用是近十年较为最初型的服用抑止凝剂，在急性腹腔肉瘤病征可用于不能接受PCI后的冠心病病人。代备注人服用有爱德华兹加群、阿哌沙课时、利伐沙课时、比伐卢定等。爱德华兹加群与过氧化物蛋白质的纤维蛋白特异位点结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，截断了过氧化物瀑布反馈加成及血栓形成成型。比伐卢定通过与过氧化物蛋白质催化位点及阴离子外结合位点时有发生特异性结合，直接抑止过氧化物蛋白质的活性，从而达到抑止凝起着，其起着也就是说。

2.2.3 Xa因子服用

该类服用分为Xa因子直接服用（代备注人服用利伐沙课时、阿哌沙课时、依度沙课时）和间接服用（代备注人服用磺达肝癸）两大类。其之前，Xa因子直接服用利伐沙课时抑止Xa特异性的过氧化物蛋白质原转化为过氧化物蛋白质的流程，从而充分发挥抑止凝起着，对白细胞聚集没有人直接起着。Xa因子间接服用磺达肝癸通过自由依赖性与抑止过氧化物蛋白质Ⅲ也就是说结合，激发构象改变，可抑止Xa因子活性，阻碍过氧化物反馈加成，从而抑止过氧化物蛋白质成型和血栓形成加大。

2.2.4 普通人体内和更很高化学键人体内

人体内的抑止凝起着主要有都有三上都：首先增强抑止过氧化物蛋白质Ⅲ与过氧化物蛋白质的亲和力，加速过氧化物蛋白质失活；其次抑止白细胞的聚集黏附；其后次刺激毛细血管脂质释放抑止凝和纤溶物质。

3 必要性及稳定性

中空内血栓形成成型是中空替换成术后轻微的肝薄片，可造成了ST段很高而型冠心病甚至被害。而运用于水杨酸和P2Y12激素利尿剂来进行DAPT可显著增加中空内血栓形成成型几率。深入研究证实水杨酸对多种心脑毛细血管性疾病（包含腹腔粥样薄片性中风、粗暂性脑缺血发作、脑卒之前等）具有一级公共卫生和二级公共卫生起着。一项扩及376由此可知的随机结果显示对照试验深入研究了水杨酸或水杨酸联合双嘧达莫对比治疗法的医学缺点，结果说明水杨酸能显著增加术后冠心病的冠心病疾病 。另一项深入研究对比了PCI病征运用于和不曾运用于水杨酸的预后，结果说明运用于水杨酸病征的中风病死率和脑卒之前冠心病疾病增加 。关于P2Y12激素利尿剂，一般自由选择萘两场格奎与水杨酸非典型。一项随机结果显示对照深入研究扩及1 020由此可知行腹腔中空替换成术病征，对比水杨酸联合萘两场格奎或噻萘匹定的稳定性，结果说明萘两场格奎组的过多流血事件（包含大水肿、白细胞增加、之前性粒细胞增加等）冠心病疾病显著更很高于噻萘匹定组 。

反之，如果在腹腔中空替换成病征过早停止使用DAPT之前的一种或两种服用，中空内血栓形成的冠心病疾病增加。有深入研究扩及5 018由此可知中空替换成病征，结果说明与持续DAPT组相对来说，之前断病人组的心毛细血管过多流血事件冠心病疾病显著增加 。

4 抑止白细胞病人日内

科学界关于DAPT日内的争论一直发挥作用。有深入研究说明与12个月初病人相对来说，6个月初病人在主要三站流血事件（被害、冠心病、中空内血栓形成等）上都区别没有人统计学本质 ；全部都是深入研究忽视6~12个月初的病人显然是有用的，病征并不曾从来得依然的病人之前引人同样获益 ；还有深入研究忽视与12个月初的DAPT相对来说，30个月初的DAPT在中空内血栓形成、主要过多心毛细血管流血事件、脑毛细血管流血事件等上都具有优势 ；甚至有深入研究忽视一小病征显然只需来得长久乃至终身DAPT 。随着最初型抑止白细胞服用和最初服用涂层中空的问世，PCI术后的最佳抑止白细胞病人日内也在不断预览。

4.1 颊铍中空

旧金山中风学术委员会/旧金山肺脏协会的概要指出，在比较稳定性冠心病中风病征，录用颊铍中空替换成后应仅仅来进行1个月初DAPT，且水肿几率不很高和DAPT后无引人同样水肿的病征，延展DAPT日内是必要的 。

4.2 服用下手中空

欧洲中风学术委员会概要录用服用下手中空替换成后获取6~12个月初的DAPT，旧金山中风学术委员会/旧金山肺脏协会则录用服用下手中空替换成后来进行12个月初的DAPT 。在医学实际应用于之前，服用下手中空替换成病征应仅仅推行6个月初以上的DAPT。但是长久DAPT会造成了水肿几率增加，进而造成了病征病死率增加，故医学上开展了多项探索性医学深入研究，以探索服用下手中空替换成后DAPT最佳日内。2014年，有深入研究扩及9 961由此可知病征，探索了服用下手中空的DAPT日内，结果说明，与12个月初的DAPT相对来说，30个月初的DAPT能增加中空内血栓形成、轻微过多心脑毛细血管流血事件和冠心病的冠心病疾病 。但是随着第二代服用下手中空的应用于，有深入研究扩及3 119由此可知替换成服用下手中空的病征，对比3个月初和12个月初DAPT的缺点，结果说明3个月初DAPT具有一定优势，两者主要三站流血事件（全因被害率、冠心病、卒之前和大水肿）的冠心病疾病区别无统计学本质，中空内血栓形成成型的几率区别也无统计学本质，对于第二代服用下手中空，术后粗期DAPT安全有效，并不增加心毛细血管过多流血事件的冠心病疾病 。

4.3 收治切除术

对于急性腹腔肉瘤病征，即使应用于颊铍中空，其DAPT也要延续到术后12 个月初；而运用于服用下手中空的病征，除非轻微水肿，否则仅仅只需应用于12个月初DAPT ，此时，若因切除术只需过早停止使用抑止白细胞病人，显然会引起中空内血栓形成成型，从而造成了冠心病，其病死率为50%或来得很高。因此欧洲和旧金山的概要录用对急性腹腔肉瘤病征来进行12个月初以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳日内仍发挥作用争议，但目前有关深入研究主要分粗期病人（3个月初或6个月初）和依然病人（12个月初或来得长）两大类。为了来得好地决策病人日内，ESC2017年关于DAPT的概要预览之前录用运用于PRECISE‑DAPT和DAPT评分系统（备注2）。运用于PRECISE‑DAPT评分系统时，按照图1之前各医学测试方法画垂直线得到相应分值，累加得总成绩。若得分

5 肝薄片

在DAPT流程之前，最主要的肝薄片就是水肿。其时有发生频率和轻微性在一定相对上与抑止凝病人的准确度及病征的机体加成有关。病征的可怕状况包含：年岁≥65岁，既往有水肿日本史、心血管等。除了切除术特别的水肿，与中医师操作密切特别的椎管内水肿或深静脉腰椎血肿，往往可引起轻微肝薄片。一般而言，椎管内不应推行于不能接受DAPT的病征，诱因在于椎管内腰椎、置管甚至拔管等操作增加水肿或血肿的几率 。确只需来进行椎管内，应经病人的团队谨慎审核，自由选择必要的服用及南桥病人策略性，以策安全。另一个想像中为重要肝薄片是血栓形成成型，包含中空内血栓形成、冠心病、脑卒之前等。病征很高危状况包含：乳癌、慢性肾病、中空内血栓形成日本史、脑卒之前日本史、繁杂多支病因、急性腹腔肉瘤等。上述PCI病征在不能接受外植物种切除术时只需审核水肿及血栓形成成型几率，根据切除术种类、可怕状况、前提收治等情况，更改抑止白细胞病人策略性。

6 营寨切除术期抑止凝药的停止使用及南桥负责管理

一般而言，DAPT可在营寨切除术期安全运用于，但针对某些水肿几率很高于中空内血栓形成成型几率的切除术（如切除术、眼植物种切除术、儿植物种切除术等），只需粗期停止DAPT，改用其他方法抑止凝。总体而言，非肺脏切除术的水肿几率可分为想像中很高危、很高危、之前危、更很高危、想像中很高危五类（备注3），营寨切除术期只需根据各有不同非肺脏切除术水肿几率，制定相应服用或南桥病人拟议 。

6.1 毛细血管类切除术

腹腔中空替换成病征不能接受毛细血管类切除术时前提之前断DAPT面对着一系列挑战，担心主要源自抑止白细胞服用增加水肿几率。但有深入研究说明在膝动脉内膜剥脱术病征，术前运用于水杨酸能增加脑卒之前几率 。旧金山神经病学学术委员会和旧金山胸植物种中医师学术委员会的概要录用在膝动脉内膜剥脱术病征运用于水杨酸。若病征对水杨酸腹泻，可用萘两场格奎替代。若病征其他口腔有动脉粥样薄片斑块，可运用于其他服用或联合服用来进行心毛细血管流血事件的二级公共卫生，此时应根据DAPT或三联病人适应证决定运用于何种服用 。

6.2 儿植物种切除术

在某些儿植物种切除术之前，一旦水肿可造成了无可避免后果，如颅内压增很高、颅内血肿、脑水肿、之前枢性排尿循外环衰竭、脑病医学危象等，故除非切除术水肿几率想像中小，一般水杨酸和P2Y12激素拮抑止剂（萘两场格奎）都停止使用。抑止白细胞服用前提会增加脑水肿冠心病疾病，造成了血肿有利于加大，进而影响病征预后荡然无存争议：有深入研究说明抑止白细胞病人脑水肿的冠心病疾病增加5倍，还有深入研究说明抑止白细胞病人不影响脑水肿病征的预后 。故仍只需很高质量的循证医学证据来聘请此类病征的抑止凝负责管理。对于也就是说性抑止白细胞服用，一般服用3~5个放射性才会；对于不也就是说性抑止白细胞服用，白细胞新功能的趋于比较稳定只需等待最初生白细胞转入外周血之前，故短时间较长，可以输注白细胞以强化其新功能。至于抑止白细胞病人何时趋于比较稳定只需针对病征中空替换成情况决定，如果脑水肿病征不曾来进行最粗治疗的抑止白细胞病人（如中空替换成在6个月初内），要求术后根据影像学检查确定血肿比较稳定后立即趋于比较稳定，最晚不宜超过1周。如果脑水肿时有发生时已来进行最粗治疗抑止白细胞病人，术后抑止白细胞病人的趋于比较稳定可以适当延后，但也不宜超过2周。

6.3 眼植物种切除术

眼植物种切除术依据口腔及术式各有不同水肿几率也不尽相同。以白内障切除术为由此可知，其水肿几率相对较更很高，无论如何，对于不能接受DAPT病征，也应选择推迟切除术至最粗DAPT周期中止。2012年旧金山胸植物种中医师学术委员会的概要录用，对于似不能接受白内障切除术的病征，如果术前服用水杨酸，营寨切除术期可其后次应用于；对于依然运用于萘两场格奎等抑止白细胞服用的病征，服用后中空内血栓形成和急性心毛细血管流血事件几率增很高，只需针对切除术口腔、切除术水肿几率、血栓形成成型几率等状况来进行立体化选择 。

6.4 口腔植物种切除术

大都数不能接受口腔切除术的病征可安全应用于水杨酸，可在营寨切除术期其后次运用于。最初近有深入研究说明口腔小切除术在营寨切除术期其后次DAPT水肿可控，录用其后次抑止白细胞病人 。如果切除术区域很大，水肿几率很高，中医师请同样水肿显然给气道负责管理产生的挑战，此时要求医护的团队共同辩论病征的病人策略性。

6.5 其他非肺脏切除术

对于其他非肺脏切除术，只需根据病征水肿、过氧化物几率自由选择有用的抑止凝策略性。要求此类病征在来进行最粗的DAPT后其后来进行非肺脏择期切除术。参照备注3，如果病征切除术水肿的几率较很高，录用对颊铍中空替换成者推行仅仅4~6周的DAPT，而服用下手中空则只需仅仅6个月初病人；如果病征切除术水肿的几率较更很高，不管中空的并不一定如何，一般要求来进行12个月初的DAPT。

6.6 收治切除术

收治切除术都应该视为水肿很高危切除术，如果病征DAPT最粗治疗（铍颊中空4~6周、服用下手中空6个月初）并不曾中止，那么须要对其后次或停止抑止白细胞病人的几率/获益来进行审核，如果病征服用短时间不曾达到上述录用基准，显然只需在服用的同时输注白细胞，以公共卫生术后大水肿等肝薄片 。

6.7 服用短时间及南桥负责管理

病人的团队经过辩论，如忽视病征术前只需停止某些抑止白细胞服用，具体服用短时间如下：① 水杨酸一般术前5~7 d服用。② 萘两场格奎一般术前5 d服用，普拉格奎一般术前7 d服用，替格瑞洛一般术前2~3 d停止使用 。如术前萘两场格奎已停止使用，应在切除术中止后立即趋于比较稳定运用于。如果术后水肿已停止，可立即获取300 mg负荷mg的萘两场格奎。在病征发挥作用中空内血栓形成成型等很高危几率时，有深入研究录用术后负荷600 mg萘两场格奎，以变长无论如何短时间 。③ 以替罗非课时为代备注人的白细胞蛋白酶Ⅱb/Ⅲa激素服用放射性粗（1.5~2.0 h），故服用短时间粗。有深入研究停止使用萘两场格奎后自由选择替罗非课时来进行南桥病人，但因没有人拮抑止剂也要同样水肿增加的几率 。④ 以西洛他唑为代备注人的外环磷酸丝氨酸磷酸二酯蛋白质特异性服用，也就是说性抑止白细胞聚集，放射性约为21 h，可术前3~5 d开始停止使用。⑤ 抑止白细胞病人南桥拟议。2018年，国内外有研究者就腹腔中空替换成病征不能接受非肺脏切除术时来进行DAPT的南桥负责管理来进行系统评价 ，在扩及的深入研究之前，南桥病人的策略性各不相同，包含服用时机、南桥病人整整、术前中风短时间等。其之前南桥运用于的服用包含：白细胞蛋白酶Ⅱb/Ⅲa激素服用、更很高化学键人体内、普通人体内。基于深入研究较小的样本量和深入研究并不一定（多为回顾性深入研究）受制于，作者忽视深入研究的证据质量级别想像中很高。除上述国内外研究者的报道，国内外长白医院也有研究者来进行如下录用 ：南桥拟议1，术前5~7 d停止使用DAPT（水杨酸和萘两场格奎），自由选择更很高化学键人体内来进行南桥病人（皮射，2次/d），术晨停止使用更很高化学键人体内。术后若无持续性水肿，可于当日行人体内抑止凝，或术后2~3 d应用于更很高化学键人体内抑止凝。DAPT的趋于比较稳定时机一般等待病征能服用服用时开始，逐步加量，最后停止使用人体内或更很高化学键人体内。南桥拟议2，术前5~7 d停止使用DAPT（水杨酸和萘两场格奎），自由选择西洛他唑来进行南桥病人（100 mg服用，2次/d），至术前2 d，同时加用更很高化学键人体内（这两项mg皮射，2次/d），术前12 h服用。术后若无引人同样持续性水肿，可于术后24 h趋于比较稳定更很高化学键人体内病人，24~48 h趋于比较稳定萘两场格奎服用，72 h趋于比较稳定水杨酸服用。

总之，由于病征切除术并不一定、已施行DAPT情况、水肿几率等状况不一而同，只需依此情况监测病征的国际基准化比值、过氧化物蛋白质原短时间、重置一小过氧化物蛋白质原短时间、过氧化物蛋白质短时间、血栓形成弹以图等测试方法，立体化认定病征的白细胞新功能和过氧化物状态，由此制定个体化南桥策略性。

7 总 结

PCI病征如果不能接受择期非肺脏切除术，录用根据中空并不一定来进行最粗DAPT后其后来进行择期切除术。对于颊铍中空，其最粗三门抑止白细胞治疗为4~6周，对于服用下手中空，最粗治疗为6个月初。如果病人的团队经过审核非肺脏切除术的水肿几率过大，只需服用，可按照相应的拟议停止使用抑止白细胞病人的特别服用，并来进行有用的南桥病人，术后择机趋于比较稳定DAPT。